logo
  • Üye Ol
    Ad       Soyad   
    E-Posta       Parola   
  •  | 
  • Giriş Yap
    Facebook ile bağlan
    E-Posta   
    Parola   
   
Diyabetik Hastalarda Oksidatif Stres ve İnflamasyonun Önlenmesinde Tıbbi Beslenme Tedavisinin Rolü
  • Facebookta Paylaş
  • Facebookta Paylaş
  • Google plus Paylaş
Yayınlanma Tarihi: 23.04.2015


Yazar: Uzman Diyetisyen Gözde ARITICI
Özet

Tip 2 diyabet etiyolojisi kesin olmayan, tüm dünyada ve ülkemizde birçok kişiyi etkileyen kronik metabolik bir hastalıktır. Tip 2 diyabetli hastaların sayısı her geçen yıl hızla artmaktadır. 2035 yılında dünyada 592 milyondan fazla tip 2 diyabetli hasta olması beklenmektedir. Diyabetik hastalarda oksijen stresine karşı antioksidan koruyucu mekanizmada dengenin bozulduğu, hücre hasarının ve inflamasyonun arttığı bilinmektedir. Bu hastalarda metabolik kontrolün sağlanmasının oksidatif stresi ve inflamasyonu azalttığı bilinmektedir. Uygulanan medikal tedavinin yanında, hastaya özgü hazırlanan tıbbi beslenme tedavisi ile hastalarda büyük ölçüde metabolik kontrolün sağlanması mümkündür. Bu derlemenin amacı; tip 2 diyabetli hastalara uygulanan tıbbi beslenme tedavisinin glisemik kontrol, inflamasyon ve oksidatif stres üzerine olan etkisini incelemektir.

Giriş

Diyabet;  insülin salınımı, etkisi ya da her ikisinde oluşan defektler sonucunda ortaya çıkan hiperglisemi ile seyreden, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında anormalliklerle karakterize kronik metabolik bir hastalıktır. Bu hastalarda, pankreasın β hücrelerinden salgılanan insülinin üretilememesi ya da vücudun insüline cevap verememesi söz konusudur. Diyabetik hastalardaki kronik hiperglisemi; göz, böbrek, sinir sistemi ve kalpte hasara ve disfonksiyona neden olmaktadır. Tip 2 diyabet, tüm diyabet türlerinin ortalama %90-95 ‘inde görülür. Hastalığın etiyolojisi kesin değildir ancak viral enfeksiyonlar, otoimmun hastalıklar, genetik ve çevresel faktörler hastalığa neden olabilmektedir (‘Diabetes Care’,2013).

Dünyada 382 milyon (%8.3) yetişkin diyabet hastası bulunmaktadır, bu sayının 2035 ‘de 592 milyondan fazla olması beklenmektedir. Avrupa’da her yıl 147 milyon dolar, Kuzey Amerika ve Karayipler ‘de 263 milyon dolar her yıl diyabetin tedavisi için harcanmaktadır (‘IDF diabetes atlas’, 2013). Ülkemizde 1997 ve 2010 yıllarında, yaklaşık 25.000 kişi üzerinde yapılan TURDEP-1 ve II çalışmalarında, diyabet prevelansı 12 yılda ortalama %7.2 ‘den %13.7 ‘ye yükselmiştir (İ Satman ve TURDEP Çalışma Grubu, 2011).

Oksidatif stres serbest radikal üretimindeki dengesizlikten kaynaklanır. Böylece, mitokondriyal disfonksiyon artar ve antioksidan savunma azalır. Kan glikoz seviyesinin yüksek seyretmesinin, vasküler komplikasyonlar ve lipit peroksidasyonuna neden olduğu rapor edilmektedir (Biophys, 2007). Çalışmalar oksidatif stresin diyabetin patogenezinde belirleyici rolü olduğunu göstermektedir. Diyabetik hastalarda serbest radikaller fazla bulunmaktadır. Buna artmış glikoz oksidasyonu, proteinlerin enzimatik olmayan glikasyonu ve glikozillenmiş proteinlerin oksidatif bozulmaları neden olabilir. Artmış süperoksit üretimi polyol yolunu aktif hale getirir, glikasyon son ürün (AGE) oluşumu artar, protein kinaz C aktivasyonu (PKC) ve hekzosamin yolu aktive olur. Endotel nitrit oksit sentaz ve prostasilin sentaz  gibi iki antiatherogenik enzim inaktif hale gelir. Bu yolaklar reaktif oksijen türlerinin artmasına, anjiyogenezde bozulmaya ve tüm bunların sonucunda da iskemiye neden olur (Giacco, Brownlee, 2010).

Tip 2 diyabet hastalarında inflamasyondan kaynaklı dolaşımdaki sitokin miktarı artmıştır. Artan sitokin seviyesi ateroskleroz ve kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörüdür. Sitokinlerin bir kısmı karaciğerden, bir kısmı ise yağ dokusundan salınmaktadır. CRP karaciğerde üretilmekte obezite, koroner kalp hastalıkları ve insülin direnci gibi hastalıklarla ilişkilendirilmektedir (Dos Santos , Pegoraro, Sandrini, Macuco, 2008). İnsülin direnci yüksek olan Tip 2 diyabetlilerde endotel disfonksiyon riski daha yüksektir.  Obezogenik çevrede aşırı enerji alımı ve egzersiz eksikliği vardır. Bu durum vücut ağırlığının artmasına ve adipoz dokuda disfonksiyona neden olmaktadır. TNF-α, IL-6 ve CRP gibi sitokinlerin fazla salınımı iskelet kasında insülin direncine ve endotel disfonksiyona neden olmaktadır. TNF-α ve IL-6 insülin sinyal yolağında farklı anahtar basamakları tetikleyerek tirozin yerine serin fosforilizasyonunu uyararak insülin direncine neden olmaktadır.  Hiperglisemi endotel ve makrofajlarda IL-6 salınımını arttırmaktadır. Glisemik kontrolün sağlanması, inflamatuvar yanıtın azalmasına neden olmaktadır (Rønn, Billestrup, Mandrup-Poulsen, 2007).

Tıbbi Beslenme Tedavisi

Tip 2 diyabet kompleks metabolik bir hastalıktır. Genetik özellikler ve hayat tarzı, hastalığa olan yatkınlığı etkilemektedir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda beslenmenin tip 2 diyabetin önlenmesinde ve tedavisinde, vasküler komplikasyonların önlenmesinde etkili olduğu görülmüştür (Pitocco, Martini, Zaccardi, Ghirlanda, 2012). Kanada diyabet derneği rehberinde 1998 yılında diyetin total enerjisinin %55 karbonhidrat, %30 yağdan gelmesini önermekteydi (‘Clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada’, 1998),  bu oran 2003’de %50 -%55 karbonhidrat, <%30 yağ ve %15-%20 protein olarak değiştirildi (‘Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada’, 2003) 2008 yılında ise %45-%65 karbonhidrat, <%35 yağ, %15-%20 protein olarak belirlendi (11). Tip 1 ve tip 2 diyabet hastalarında amaç glisemik kontrolün sağlanmasıdır. Tıbbi beslenme tedavisinde, kan şeker seviyesini belirleyici olan unsur diyetin karbonhidrat miktarıdır.

Karbonhidratlarda yapılan kısıtlamalar, postprandiyal kan şekeri HbA1c seviyelerinde büyük azalmalara neden olmaktadır (Klein, Sheard, Pi-Sunyer, Daly, Wylie-Rosett, Kulkarni, Clark, 2004). Farklı miktarlarda düşük karbonhidratlı diyetler için tanımlamalar geliştirilmiştir. Çok düşük karbonhidratlı ketojenik diyet, günlük 20-50 g karbonhidrat vermekte, ortalama 2000 kcal içeren bir diyetin < %10 ‘u karbonhidratlardan gelmektedir. Düşük karbonhidratlı diyet, günlük karbonhidrat miktarı <130 g veya total enerjinin <%26 karbonhidrat olarak tanımlamaktadır.  ADA (Amerikan Diabetes Association) önerilerinde günlük minimum 130 g karbonhidrat önermektedir. Orta derecede karbonhidrat içeren diyetler, toplam enerjinin %26-45‘i karbonhidratlardan gelen diyetlerden oluşmaktadır. Yüksek karbonhidrat içeren diyetlerde total enerjinin >%45 ‘i karbonhidratlardan gelmektedir. ADA ‘nın önerdiği aralıklar diyetin total enerjisinin %45-%65 ‘i karbonhidratlardan gelmesi şeklindedir (‘Canadian Diabetes Association’, 2008).

Son dönemlerde, diyabetik hastalarda glisemik kontrolün sağlanması için ADA’nın önerilerinden farklı beslenme protokolleri denenmekte ve metabolik etkilerine bakılmaktadır. Hussaian ve ark. çalışmalarında; 102 tip 2 diyabetli hastaya, 24 hafta boyunca bir gruba düşük enerjili, diğer gruba çok düşük karbonhidratlı diyet ile günlük ortalama 20 gr karbonhidrat içeren beslenme programı uygulamışlardır. Düşük karbonhidrat içeren diyet uygulayan grubun HbA1c seviyesinde, düşük enerjili diyet uygulayanlara kıyasla anlamlı azalmaların olduğu görülmüştür (Hussain et al.,2012).

Diyabetli hastalara verilen yüksek proteinli, düşük karbonhidratlı diyetlerin hastalığın tedavisinde olumlu etkileri olduğu gözlemlenmiş ancak, albuminüri ve renal fonksiyonlara etkisi tam olarak bilinmemektedir. Bir çalışmada vaka grubuna, protein %30, yağ %30, karbonhidrat %40, kontrol grubuna protein 20%, yağ 30%, karbonhidrat 50% olarak verilmiştir. Yüksek proteinli diyetin, tip 2 diyabetli hastalarda zayıflamada ve metabolik kontrolün sağlanmasında daha iyi sonuçlar verdiği ve herhangi bir yan etkisinin olmadığı görülmüştür (Pedersen , Jesudason , Clifton, 2014).

2009 yılında ratlar üzerinde yapılan bir çalışmada, iki grup ile yapılmış gruplardan bir tanesine düşük karbonhidrat verilmiş enerjinin %10 ‘ı karbonhidrat, %30 ‘u protein, %60 ‘ı yağ verilerek, diğer gruba enerjinin %70 ‘i karbonhidrat, %10 ‘u yağ, %20 ‘si protein verilmiş, sonuçta düşük karbonhidratlı diyetin diyabet ve hipergliseminin kontrolünde ve β hücre fonksiyonunda olumlu etkilerinin olduğu görülmüştür.  Bu etkinin altında yatan metabolizma tam bilinmemekle birlikte, muhtemel etkisinin oksidatif stresi azaltmasından kaynaklandığı düşünülmüştür (Al-Khalifa et al., 2009).

Tıbbi beslenme tedavisinin inflamasyon azaltıcı etkisinin incelendiği bazı çalışmalarda, toplam yağ alımı üzerinde durulmaktadır. Tip 2 diyabetli hastalarda toplam yağ alımının ≤ 30 altında olmasının inflamatuvar markerlarda önemli azalmalara neden olduğu görülmüştür ( Azadbakht, Surkan, Esmaillzadeh, and Willett, 2011, Davis, Crandall, Gajavelli et al., 2011). Esansiyel omega-3 yağ asitleri suplementasyonunun kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde endotel ve miyokard fonksiyonlarının düzelmesinde ve trigliserit seviyesini düşürmede, antiinflamatuvar ve antitrombotik etkisinin bulunduğu bilinmektedir. Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda, n-3 yağ asidi suplementasyonunun kardiyovasküler hastalıklardan kaynaklı mortaliteyi azalttığı görülmüştür ancak, omega-3 suplementasyonun glisemik kontrolü bozuk olan hastalara olan etkisi tam olarak bilinmemektedir. 2008 yılında yapılan 40 ülkeden 12612 kişinin katıldığı ORIGIN çalışmasında, omega-3 suplementasyonunun (460 mg EPA, 380 mg DHA) glisemik kontrolü bozuk olan hastalarda kardiyovasküler hastalıklardan kaynaklı ölüm riskini azalttığı görülmüştür (Ontario, 2008).

Omega-3 yağ asitlerinin bu etkisini, doza bağlı olarak postprandial trigliserid düzeyini %16-40 oranında düşürerek sağlamaktadır. Omega-3 yağ asitleri lipoprotein lipaz etkisini arttırmakta ve şilomikronların temizlenmesini hızlandırmaktadır (Yokoyama , Origasa , Matsuzaki , et al., 2007). Yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, 372 kişiden oluşan bir gruba düşük yağlı diyet, diğer gruba klasik akdeniz diyetine ek olarak günde 30 g fındık veya zeytinyağı ilavesi yapılmış, 3 ayın sonunda yağ ilavesi yapılan grupta yağsız gruba göre sistolik kan basıncının, açlık kan şekeri ve inflamatuvar biyomarkerların azaldığı görülmüştür (Fito, Guxens , Corella, et al., 2007).

Proteinler, kalp sağlığını koruyucu olan diyabetik diyetlerde antiinflamatuvar özelliği olan önemli diyet komponentidir. Yüksek biyolojik değeri olan yağsız proteinler, post prandiyal glikoz salınımını azaltmakta ve doygunluğu arttırmaktadır. Diyet proteinleri, termojenik etkileri sayesinde bazal metabolik hızı arttırmaktadır. Balık, yumurta beyazı ve kırmızı et yüksek biyolojik değeri olan protein kaynaklarıdır, post prandiyal inflamasyonu azaltmakta ve obeziteden korunmaya yardımcı olmaktadır (Arora , McFarlane.,2005).

Diyet posası, gastrik boşalmayı geciktirerek sindirimi yavaşlatmakta, post prandiyal glikoz ve trigliserid seviyesini azaltmaktadır. Bitkisel besinler; çözünür ve çözünmez posa kaynaklarıdır, post prandiyal metabolizmanın düzenlenmesinde, oksidatif stres ve inflamasyonun azalmasında etkilidir (Ma , Griffith , Chasan-Taber , et al.,2006). 2013 yılında yapılan müdahale çalışmasında, 60 tip 2 diyabetli hastaya 3 ay boyunca rutin diyetlerinden farklı olarak 2 porsiyon glisemik indeksi düşük meyve ilave edilmiş ve serum antioksidan düzeyi ve oksidan düzeyleri takip edilmiş, üç ay sonunda oksidan düzeyindeki azalmanın, antioksidan düzeylerindeki artmanın istatiksel olarak önemli olduğu görülmüştür (Prabha Adhikari, Nandini, Vivian.,2013). Asgard ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada, tip 2 diyabetli hastalarda sebze ve meyve tüketimini arttırmanın serum MDA (malondialdehit) seviyesinde önemli azalmaya yol açtığını bulmuşlardır (Asgard , Rytter , Basu , Abramsson-Zetterberg , Moller , Vessby.,2007).

Yapılan epidemiyolojik çalışmalar, kişilerin beslenme alışkanlıkları ile inflamatuvar markerlar arasında ilişki olduğunu göstermektedir. Sebze, meyve ve posa alımı düşük olan bireylerde inflamatuvar markerların daha yüksek olduğu ve tip 2 diyabet risklerinin daha fazla olduğu görülmüştür. British Regional Heart Study çalışmasında 3428 sağlıklı erkek 7 yıl takip edilmiş ve toplam lif alımı ile GGT ve CRP seviyeleri arasında ters ilişkinin olduğu saptanmıştır (Wannamethee, Whincup, Thomas.,2009). 941 kişi üzerinde yapılan Insulin Resistance Study çalışmasında, tam tahıl tüketimi ile CRP seviyeleri arasında ters korelasyonun olduğu ve  visseral yağlanmanın CRP düzeyini yükselttiği görülmüştür (Masters , Liese, Haffner , Wagenknecht , Hanley.,2010).

Sonuç olarak diyabetik hastalarda oksijen stresine karşı antioksidan koruyucu mekanizmada dengenin bozulduğu, hücre hasarının ve inflamasyonun arttığı bilinmektedir. Bu hastalarda metabolik kontrolün sağlanması oksidatif stresi ve inflamasyonu azaltmaktadır. Hastaya özgü hazırlanan, makro ve mikro besin öğelerini dengeli bir şekilde içeren, tıbbi beslenme tedavisi ile kan şeker kontrolünü sağlayarak, inflamasyon ve oksidatif stresi büyük ölçüde azaltmak mümkündür.

KAYNAKLAR

Al-Khalifa et al., (2009).Therapeutic role of low-carbohydrate ketogenic diet in diabetes. / Nutrition 25,1177–1185.

Arora S, McFarlane S.,(2005). The case for low carbohydrate diets in diabetes management. Nutr Metabolism;2:16–24.

Asgard R, Rytter E, Basu S, Abramsson-Zetterberg L, Moller L, Vessby B.,( 2007). High intake of fruit and vegetables is related to low oxidative stress and inflammation in a group of patients with type 2 diabetes. Scand J Food Nutrition;51:149e58.

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee,(2003). Canadian Diabetes Association. Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Canada Journal of Diabetes; 27(Suppl 2):S1e149.

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee,(2008). Canadian Diabetes Association. Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Canada Journal of Diabetes ;32(Suppl 1):S1e201.9.

Dario Pitocco, Francesca Martini, Francesco Zaccardi, Giovanni Ghirlanda, (2012). Antioxidants, healthy diet and diabetes: oxidative stress and nutrition ın diabetes, Nutritional and Therapeutic Interventions for Diabetes and Metabolic Syndrome. Chapter 24.

Dıabetes Care, , (January 2013).Volume 36, Supplement 1.Dos Santos MG, Pegoraro M, Sandrini F, Macuco EC.,(2008). Risk factors for the development of atherosclerosis in childhood and adolescence. Arq Bras Cardiology;90:276–83.

E. Pedersen, D.R. Jesudason, P.M. Clifton., (2014).High protein weight loss diets in obese subjects with type 2 diabetes mellitus. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases.,24, 554e562.

Fito´ M, Guxens M, Corella D, et al., (2007). Effect of a traditional Mediterranean diet on lipoprotein oxidation. Archives of Internal Medicine;167: 1195–203.Giacco F, Brownlee M., (2010). Oxidative stress and diabetic complications. Circulation Research;107:1058–70.

IDF diabetes atlas ((6th edn.) 2013). http://www.idf.org/diabetesatlas.İ Satman ve TURDEP Çalışma Grubu, (2011).

Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rosett J, Kulkarni K, Clark NG, (2004). American Diabetes Association, North American Association for the Study of Obesity, American Society for Clinical Nutrition. Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes: rationale and strategies. A statement of the American Diabetes Association, the North American Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clinical Nutrition. American Journal of Clinical Nutrition;80:257–63.

L. Azadbakht, P. J. Surkan, A. Esmaillzadeh, and W. C. Willett, (2011). “The dietary approaches to stop hypertension eating plan affects C-reactive protein, coagulation abnormalities, and hepatic function tests among type 2 diabetic patients,” Journal of Nutrition, vol. 141, no. 6, pp. 1083–1088.

Ma Y, Griffith J, Chasan-Taber L, et al.,(2006). Association between dietary fiber and serum C-reactive protein. American Journal of Clinical Nutrition; 83:760–6.

Masters RC, Liese AD, Haffner SM, Wagenknecht LE, Hanley AJ.,(2010). Whole and refined grain intakes are related to inflammatory protein concentrations in human plasma. Journal Nutrition;140:587–94.

Meltzer M, Leiter LA, Daneman D, et al.,(1998). Steering and Expert Committees. 1998 clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada. CMAJ;159(Suppl 8):S1e29.

N. J. Davis, J. P. Crandall, S. Gajavelli et al., (2011).“Differential effects of low-carbohydrate and low-fat diets on inflammation and endothelial function in diabetes,” Journal of Diabetes and Its Complications, vol. 25, pp. 371–376. Romanian J. ,( 2007). Oxidative stress in the etiology of diabetic complications. Biophys., Vol. 17, No. 2, P. 63–84.

Rønn SG, Billestrup N, Mandrup-Poulsen T., (2007). Diabetes and suppressors of cytokine signaling proteins. Diabetes;56:541–8.

Shreelaxmi V. Hegde , Prabha Adhikari, Nandini Mc, Vivian D’Souza., (2013). Effect of daily supplementation of fruits on oxidative stress indices and glycaemic status in type 2 diabetes mellitus. Complementary Therapies in Clinical Practice 19,97e100.

T. A. Hussain et al., (2012). Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. / Nutrition 28,1016–1021.

The ORIGIN Trial Investigators Hamilton, Ontario, Canada. American Heart Journal January, (2008). Rationale, design, and baseline characteristics for a large international trial of cardiovascular diseaseprevention in people with dysglycemia: The ORIGIN Trial (Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention) Volume 155, Number 1.

Wannamethee SG, Whincup PH, Thomas MC, Sattar N.,( 2009). Associations between dietary fiber and inflammation, hepatic function, and risk of type 2 diabetes in older men: potential mechanisms for the benefits of fiber on diabetes risk. Diabetes Care;32:1823–5.

Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, et al., (2007). Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomized open-label, blinded endpoint analysis. Lancet;369:1090–8.
© 2014 - "SağlıkAfiyetDergi.com" Sağlıklı Yaşam Akademisi tescilli markasıdır.
Yasal Uyarı: Yayınlanan makale, yazı ve haberin tüm hakları www.saglikafiyetdergi.com'a aittir. Özel izin alınmadan makale, yazı ve haber hiçbir şekilde kullanılamaz. Ancak yazı ve haberin bir kısmı aktif link verilerek alıntılanabilir. Bu sitede yer alan içerikler sadece genel bilgilendirme amacı ile hazırlanmış olup, içeriklerden konunun yazarları sorumludur. İçerik sağlayıcısı haberlerin/yazıların/makalelerin altında gösterilmekte olup, 5651 s. kanun gereği adli/idari bütün sorumluluk içerik sağlayıcıya aittir. Siteye giren herkes "Kullanım Koşullarını" ve eklerini kabul etmiş sayılır.